宁波华信医院专家为你解答：胎儿生长发育怎么监测

一、妊娠期相关激素测定

胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程极其复杂,从卵子受精开始,到胎儿及其附属物母体排出而终止,期间需对胚胎、胎儿生长发育的情况进行监测。妊娠期,一些激素可特异性出现,或随孕周增长而增加(如孕酮和雌二醇)或随孕周增长至高峰而后又下降(绒毛膜促性腺激素),并与妊娠结局相关。检测其在不同孕周的水平,可间接评估胚胎和胎儿在子宫内的情况。

临床上常用与妊娠有关的激素有人绒毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮(P)、人胎盘生乳素(HPL)、雌激素(E)、妊娠特异β糖蛋白(SPI)等。

（一）人绒毛膜促性腺激素(HCG)

完整的人绒毛膜促性腺激素(HCG)是由合体滋养细胞合成的糖蛋白激素,极少量由滋养细胞产生,少数情况下肺,肾上腺或肝脏肿瘤也可产生HCG。HCG由α、β亚基组成,α亚基结构与卵泡刺激素(FSH)、黄体生长素(LH)、促甲状腺激素(TSH)的α亚基几乎相同,有交叉免疫反应和类似生物学效应。β亚基羧基端最后的24个氨基酸片段为其所特有,故用β-HCG的特异抗血清可测定母体血中HCG浓度。

妊娠后,滋养层来源的HCG可使黄体免于溶解,使月经黄体成为妊娠黄体,增加甾体激素的分泌,支持胚胎发育,维持妊娠;促进雄激素转化为雌激素,刺激孕酮形成,抑制植物血凝素对淋巴细胞的刺激作用,吸附在滋养细胞表面,保护胚胎滋养层免受母体淋巴细胞攻击,具有抑制免疫反应的作用;刺激胎儿睾丸分泌睾酮,促进男性性分化;可与母体甲状腺细胞的促甲状腺激素受体(TSHR)结合,刺激甲状腺活性。

受精卵滋养层形成(受精后第6天)时,开始分泌微量HCG,最早受精后10天能在母血中检出。受精卵植入1周内,血清β-HCG水平从5u/ml上升到50u/L,排卵后14天约100u/L。正常妊娠前6周,HCG水平为36-48h(小时)增长1倍,妊娠6周后,当HCG水达到6000-10000u/L时,HCG上升速度开始减慢。HCG于妊娠8-10周达到高峰,为100000-200000u/L,持续10天后(1-2周)迅速下降,约在妊娠20周下降到数低值,持续至分娩;产后明显降低,分娩后若无胎盘残留,约在产后2周内降至正常水平。中、晚期妊娠时,血HCG浓度约为高峰时的10%。自然流产、异位妊娠时,HCG水平通常低下。

多胎妊娠,RH血型不合溶血的单胎妊娠,葡萄胎或绒毛膜癌,母体血清HCG水平异常增高。妊娠中期,唐氏综合征胎儿母体血清Free-HCG水平也异常增高,因此HCG可作为产前筛查的血清生化标志物。

妊娠早期,HCG增加迅速,倍增时间为1.4-2.2天。一般认为,正常宫内妊娠,血清β-HCG水平每天最低或至少增长24%,2天至少增长53%,故妊娠早期可动态测定β-HCG水平,利用倍增特点判断预后。孕初始HCG水平低于2000u/L时,若为正常宫内妊娠,,48h的HCG水平多数倍增;若48hHCG水平增幅低于50%,HCG水平仍未达到2000u/L,胚胎停止发育可能性大,通常完全流产时,HCG水平明显下降(48小时水平下降超过50%)。

在人工授精后第16-18天,若HCG水平可达到300u/L,获得活胎机会有88%,若HCG水平<300u/L,获得活胎机会降到22%。异位妊娠时,HCG值通常比正常妊娠时低。动态测定HCG,若无阴道流血,48hHCG上升<50%,或血HCG下降缓慢,半衰期>1.4天,异位妊娠风险增大;如β-HCG>2000u/L,阴道B超未在宫内探到孕囊,多可诊断异位妊娠。

非妊娠期出现HCG,提示存在直接或异位分泌此种激素的肿瘤,如葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,卵巢未成熟畸胎瘤,卵巢无性细胞瘤,卵巢腺癌,下丘脑绒毛膜瘤、肝胚胎瘤、肝癌、肠癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、肾癌等。

（二）孕酮(P)

孕酮是维持妊娠的重要激素,妊娠期P来源于妊娠黄体和滋养层。妊娠6周前,血清P由卵巢妊娠黄体产生,妊娠第7周后,逐渐过渡到由胎盘合体滋养细胞分泌;妊娠12周后,由胎盘产生。黄体是妊娠10周内P的主要来源。P能抑制子宫平滑肌自发性收缩,降低子宫平滑肌张力;协同雌激素和其他激素刺激乳腺生长;对抗醛固酮对肾脏的作用,从而控制孕妇中尿钠的排出,降低母体免疫排斥反应等作用。孕激素的分泌是周期性变化,卵泡期处于最低水平,黄体期升高。妊娠后血清P水平维持在相对高水平;在妊娠10周后,孕酮水平缓慢上升直到足月。

妊娠7-8周血P值为79.5-89.04nmol/L,(ng=3.18nmol/L)妊娠9-12周P值为120.84nmol/L,妊娠13-16周P值为143.1nmol/L,妊娠21-24周血P值为318nmol/L,至妊娠末期血P值可达318-1272nmol/L;足月妊娠时,孕酮水平可上升至1272nmol/L,分娩结束后24小时内P值迅速减退至微量。临床上P值可作为早期流产的指标以及流产治疗过程中补充黄体酮的监测指标。早期妊娠P浓度降低,提示黄体功能不全或胚胎发育异常,或两者兼而有之,但有10%的正常妊娠妇女血清孕酮值<79.25nmol/L。

血清孕酮水平能较好预测胚胎预后。血清P≥79.5nmo/L,提示胚胎存活机会大;血清P≥190.8nmol/L,提示胚胎存活机会非常大。妊娠后,P水平连续下降,流产的可能性大。P<47.7nmol/L,提示胚胎发育不良;血清P<15.9nmol/L,预示胚胎死亡。85%患者会自然流产,0.16%宫内妊娠胚胎存活,14%为异位妊娠。P>79.5nmol/L排除异位妊娠的敏感性可达97.5%,P联合HCG检测异位妊娠的确诊率较单一指标可靠。

（三）人胎盘生乳素(HPL)

又称为绒毛膜促生长催乳素,与人垂体的生长激素及泌乳素的分子结构基本相似,是由胎盘合体滋养细胞合成释放。

受精后2-3周,母血中可检查HPL,随孕周进展和胎儿体重的增加,HPL逐渐增加。妊娠34-36周达到高峰,峰值为5-15mg/L,分娩后迅速下降,产后7h测不到,HPL是通过母体促进胎儿发育的重要代谢调节因素。

妊娠早期先兆流产,若连续测定HPL值正常或持续上升,则预后良好;如果HPL下降,流产多数不可避免。妊娠35周后,血清HPL<4mg/L,或突然下降50%以上,提示胎盘功能减退。

（四）雌激素(E)

雌激素分为雌酮(E1),雌二醇(E2)及雌三醇(E3)。非孕期,雌激素主要由卵巢产生,以E2的活性最强,对维持女性生殖功能,第二性征具有重要作用。妊娠期,雌激素主要来自卵巢和胎盘,极少量由肾上腺产生。

卵泡早期雌激素处于低水平,E2为79.5-159nmol/L,随着卵泡发育E2迅速上升,排卵前1-2天达到峰值,自然周期为795-1590nmol/L。E2排卵前高峰大多发生在LH峰前1天,尿检雌激素峰大约推迟12h出现,排卵后E2水平迅速下降,黄体形成后首次上升,形成第二次峰值。黄体萎缩后逐渐下降到卵泡早期水平。可测排卵前雌激素值,结合B超可以预计排卵或IVF取卵时间,并可预测卵巢过度刺激综合征(HSS)发生的可能性及严重程度。

妊娠早期,随着HCG水平升高,母体卵巢黄体可维持产生雌激素。妊娠期E2水平随孕周大小,逐渐升高。至妊娠7周,母体卵巢产生孕酮和雌激素的功能明显下降,雌激素的产生由黄体至胎盘过渡,此时血流中超过50%的雌激素由胎盘产生。在妊娠10周后,雌激素由胎儿-胎盘单位合成。胎盘可利用血液中甾体前体,通过母体,胎儿肾上腺合成大量雌激素。近足月,正常妊娠处于高雌激素状态,妊娠最后几周,每天由合体滋养细胞产生的雌激素≥1000倍排卵前卵巢所产生的雌激素。胎盘产生的雌激素对包括E1、E2、E3和E4。E3是E1和E2的降解产物。胎儿胎盘单位合成大量E3,因此,测定母体血中或尿中E3水平,可反映胎儿胎盘功能状态,预测胎儿预后。E3增长曲线与胎儿生长曲线相关,连续测E3,如果E3增长曲线平坦,提示胎儿生长受限。

（五）妊娠特异性β糖蛋白(SPI)

妊娠特异性β糖蛋白(SPI)是由合体滋养细胞产生的糖蛋白。受精后7-12天,母体,血中可检测出,妊娠8周前,SPI快速增加,孕8-10周后,SPI持续上升,至孕38周达高峰,数值可达200ug/ml。妊娠36周后,SPI<131ug/ml,被认为异常。

二、早期妊娠超声检查

超声检查是检测早期胚胎及胎儿发育最客观的影像学依据。超声检查可确定胚胎着床部位,妊娠数目,计算胎龄并监测胚胎是否存活,并可进行孕期胎儿畸形筛选。根据妊娠囊,胚芽及胎心搏动出现的时间和变化,判断胎儿的生长发育状况;根据胎儿颈项透明层的厚度(NT)了解有无非整倍体,染色体异常。在流产保胎治疗中,根据超声检查变化指导保胎用药,判断保胎效果。

超声检查是诊断早期妊娠的重要手段,经阴道超声检查,受精后2-3周(妊娠4-5周)可见妊娠囊;妊娠5-6周,可见胚胎心管搏动。经腹部检查,妊娠囊可能在妊娠6-7周才被发现。母体血清β-HCG达到1500u/L。经阴道超声检查,子宫内应见到妊娠囊;如果宫内未见妊娠囊,则异位妊娠的可能性非常大。早期妊娠的超声检查可帮助确定妊娠,计算胎龄并监测胚胎是否存活,进行早期胎儿畸形筛选。妊娠囊、卵黄囊、胚胎、胎心管搏动是超声确定早期妊娠的标志。

（一）妊娠囊

妊娠囊(GS)是最早出现的超声标志。与经腹部超声相比,经阴道超声能早一周发现。高分辨率经阴道超声最早可在妊娠30天即当β-HCG达到1000u/L时,能发现宫腔1-2mm液性暗区(妊娠囊)可出现早早孕。妊娠5周时,妊娠囊直径平均2mm,妊娠6周时,直径可增长到10mm,正常妊娠9周前,妊娠囊直径每天平均增长1mm。

正常妊娠囊形态规则。妊娠囊不规则、扁平、轮廓模糊、塌陷等异常形态,妊娠囊小于相应孕周或增长速度每天<1mm,通常预后不良。若妊娠囊平均直径与头臂长相差<6mm,即使胎心搏动正常,也有94%机会自然流产。妊娠囊小可能由于羊水过少引起,也可能与染色体异常有关;妊娠9周前,三倍体特别是16号染色体三倍体比其他染色体异常更常见。

（二）卵黄囊

卵黄囊是早期妊娠第二个出现超声标志,也是妊娠囊内最早出现的结构,直径正常<5mm。经阴道超声检查最早可在孕5.5周时出现,是确诊妊娠的重要依据之一;孕8周后,其诊断价值降低。卵黄囊与妊娠囊有一定关系,当妊娠囊平均直径达到5mm时,卵黄囊可显示;当妊娠囊平均直径达到8mm时,卵黄囊应显示。卵黄囊在孕6-10周逐渐增大,然后在孕9-10周由于退化逐渐萎缩,多数在妊娠12周消失。

卵巢囊未出现或卵黄囊变形是胚胎丢失的典型征象,妊娠囊平均直径达8mm仍未见卵黄囊,提示胚胎停育。变形的卵巢囊可在胎心搏动出现前预测妊娠丢失。异常卵黄囊可发生自然流产。

（三）胚胎

经阴道超声可在妊娠5周时检出胚胎,最早的胚胎起初表现为紧贴卵黄囊一侧增厚的致密高回声团,呈逗点状,头臀长1-2mm。

头臀长(CRL)是指胚胎头顶到臀部长度,正常妊娠时,CRL平均每天增长1mm。CRL是评估胎龄最准确的方法。CRL(mm)+42=妊娠天数。妊娠6-10周,胚胎迅速生长,CRL增长15倍。可从2mm增长至30mm,妊娠12周,CRL增长超过妊娠10周的2倍,可长至65mm,CRL大小与妊娠囊不相称,妊娠囊平均直径与CRL相差<6mm,提示胚胎丢失可能,预后不良。经阴道超声妊娠囊平均直径>16mm未见CRL,提示胚胎停滞。

早期妊娠的超声标志物出现与妊娠12周前可能发生的流产有一定关系。超声检出妊娠囊时,随后的流产率为11.5%,见到卵黄囊,流产率降为8.5%多;若胚胎CRL<6mm,流产率为7.2%,若胚胎CRL6-10mm,流产率为3.2%,当胚胎CRL>10mm流产率仅为0.5%。

（四）胎心管搏动

胎心搏动是最早能证明胚胎存活的证据,原始胚胎心管搏动最早可在妊娠5周出现,经阴道超声多在妊娠6周首次见心管搏动。当CRL>2mm时,应见心管搏动。CRL3-5mm未见心搏应隔3-5天复查超声,若有胎心搏动,流产率降低至5%,CRL达到5mm仍未见胎心搏动,可诊断胚胎死亡。

正常妊娠第5-9周,胎心搏动可从110bpm(每分钟心跳次数)快速增加至175bpm,然后逐渐下降至160-170bpm。妊娠6.3周前(相当于CRL<5mm),胎心率正常至少100bpm。妊娠6.3-7周(相当于CRL5-9mm),胎心率≥120bpm。

妊娠6-8周,胎心搏动缓慢与胚胎死亡密切相关(妊娠6.2周,胎心搏动<100bpm,或6.3.-7周胎心搏动<120bpm)。妊娠<8周,若胎心率<90bpm,胚胎死亡率80%,若胎心率<70bpm,胚胎死亡率100%。若胎心存在,应随访到妊娠13周末。早孕晚期,如果胎心率持续高于相应孕周胎心率,则13号染色体三倍体异常风险明显增加。

（五）羊膜囊及胚外体腔

随着孕周增加,羊水增多,羊膜囊逐渐增大,每天约增1mm,最后羊膜囊与绒毛膜相融合,至妊娠14-16周,胚外体腔消失。

（六）胎儿颈项透明层(NT)

妊娠11-13周(头臂长45-84mm),胎儿颈后含有液体积聚,超声表现为一无回声层、称胎儿颈项透明层(NT)。此期为超声测NT厚度的最佳时间,通常NT厚度≥2.5mm,认为颈项透明层增厚;当极度增厚,可形成胎儿颈部水囊瘤。

胎儿(NT)是妊娠早期筛查染色体异常最重要的指标,可作为单一独立指标物进行筛选。NT增厚,染色体异常尤其是21一三体综合症,18一三体综合症等非整倍体染色体的风险明显增加。有报道75%唐氏综合征胎儿存在NT增厚现象;此外,NT增厚与胎儿先天性心脏病,胎儿贫血、水肿、膈疝、脐膨出、体蒂异常、骨发育不良、运动障碍性疾病,一些遗传综合征,胎儿感染等胎儿异常密切相关。

在没有出现缺陷的情况下,NT增厚,胎儿生存机会也会减少,NT厚度3.5-4.4mm,胎儿生存机会为86%,NT厚度>6.5mm,胎儿生存机会降低为31%,对有自然流产患者,NT厚度3.5-4.4mm,胎儿丢失率3%,NT厚度>6.5mm,胎儿丢失率增长至16.7%。

（七）绒毛膜下血肿

绒毛膜下血肿,又称宫内血肿。绒毛膜下血肿与妊娠结局的关系目前尚有争论、可能跟血肿大小、位量相关。多认为出血的部位比血肿大小,出血量更重要。血肿小,胎心搏动存在,多数预后良好。绒毛膜下血肿大,胚胎丢失的风险增大。绒毛膜后明显出血(血肿超过妊娠大小的25%),提示预后不良;或发生在宫底部的出血,预后比发生在子宫下段的出血差;在胎盘部(脐带附着处)出血,可引起胎盘剥离、流产。

（八）双胎或多胎妊娠

妊娠6周以前,可通过妊娠囊,卵黄囊的数目判断妊娠数目。妊娠6周后,可通过胚胎及相应胎心搏动的数目判定胎儿数目。

（九）早期胎儿畸形筛选

早孕晚期,胎儿已经完成器官的分化,无新结构出现,生理性中肠疝在妊娠12周也回腹腔内,此期高分辨超声检查可发现部分畸形,无脑儿,脑膨出,露脑畸形,全前脑,背脊裂,脊柱后凸,膈疝,脐膨出,腹裂,独眼,法洛四联症等严重心脏畸形,肢体缺损,多指畸形,连体双胎,致死性侏儒,巨大尿道,巨膀胱,严重甲型地中海贫血所致胎儿水肿等。